Al Sindaco  del Comune di Città di Castello

La/Il sottoscritta/o__________________________________ nata/o a _______________ ( ), il / / ,
residente in ____________________________ ( ), Via/p.za ____________________ , n. __ , CAP______,
C.F._____________________________,
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste del successivo art. 76 del medesimo decreto per false attestazioni e dichiarazioni mendaci,

DICHIARA

la propria disponibilità ad essere designato/nominato in qualità di [specificare carica e ente]
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A tal fine dichiara inoltre
- di aver preso visione degli Indirizzi per la nomina, la designazione e la revoca dei rappresentanti del Comune presso Enti, Aziende e Istituzioni approvati con deliberazione di C.C. n. 57 del 22/07/2016 e di impegnarsi alla osservanza degli adempimenti ed obblighi ivi previsti;
- di essere in possesso dei sopra riportati REQUISITI GENERALI previsti dall’art. 3 dei citati indirizzi (allegare curriculum vitae);
- di non trovarsi in alcune delle cause di incompatibilità ed esclusione indicate nei citati indirizzi;
- di non trovarsi in alcune delle cause di inconferibilità ovvero di impegnarsi ad osservare i vincoli di incompatibilità di cui al d.lgs. 39/2013 (dichiarazione valida ai fini del rispetto dell’art. 20 dello stesso d.lgs. 39/2013);
- di non trovarsi nelle condizioni di cui all'art. 248, c. 5 d.lgs. n. 267/2000, come modificato dal D.L. n. 174/2012 convertito con legge n. 213/2012;
- di non trovarsi nelle condizioni di cui all’art. 1, comma 734, legge n. 296/2006 (legge finanziaria 2007);
- dichiarazione relativa all’elenco degli incarichi di carattere pubblico e privati in corso di espletamento (di cui alla delibera ANAC n.833/2016).

La/Il sottoscritta/o autorizza al trattamento dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione ai sensi
del d.lgs. 30.6.2003, n. 196.

Data									firma